Verwijsformulier Geestelijke Gezondheidszorg

 

Persoonsgegevens patiënt:

 

Naam cliënt:                     ...........................................................................

Geboorte datum:               ...........................................................................

BSN:                               ...........................................................................

Adres:                             ...........................................................................

Postcode:                         ...........................................................................

Plaats:                             ...........................................................................

Telefoonnummer:              ...........................................................................

Verzekeringsmaatschappij:  ...........................................................................

Polisnummer:                    ...........................................................................

                                     

Bij bovengenoemde patiënt is sprake van een (vermoeden van een) DSM-V benoemde psychische stoornis. Om die reden verwijs ik patiënt voor behandeling in de[1] :

 

• Basis Generalistische GGz    (en indien mogelijk kunt u aangeven welke prestatie: o Kort,    o Middel,       o Intensief,             o Chronisch)[2]
• Specialistische GGz
• Diagnostisch onderzoek binnen de Gespecialiseerde GGZ
• Nog niet geheel duidelijk, gaarne uw visie hierop.

Voorlopige indicatie: GB-GGZ/G-GGZ

Vermoedelijke stoornis:      ...........................................................................

Het betreft een:

• Eerste verwijzing
• Her-aanmelding

Relevante voorinformatie/ eventuele medicatie:

 

 

 

 

Vraagstelling/voorkeur soort behandeling/wens leden van het systeem bij de

behandeling te betrekken (indien van toepassing):

 

 

 

 

 

Gegevens verwijzer:

Verwijzer:                        ...........................................................................

AGB code verwijzer:          ...........................................................................         

Telefoon voor eventueel collegiaal overleg:

                                      ...........................................................................

 

Handtekening verwijzer en/of praktijkstempel:

 

 

                                      ...........................................................................